Distúrbios Hemodinâmicos - Choques

"Falência circulatória Aguda, com déficit de oferta de Oxigênio aos tecidos"

 Essa Falência ocorre em decorrência de problemas circulatórios, por isso, é um fator de gravidade, necessita de monitorização continua e transferência a UTI"

Fisiopatologia

• Macro circulação - 

1. Bomba Cardíaca - Precisa exercer uma pressão para vencer o sistema e impulsionar o sangue para frente, sempre tenta vencer a pressão e fazer a circulação.
2. Resistência arterial - tenta manter uma pressão essencial para manter uma perfusão adequada aos tecidos
3. Complacência venosa - abriga cerca de 70% do sangue, e quando necessário realiza uma contração e oferta para o coração mais sangue para ser ejetado.

• Micro circulação 

1. rede de capilares - fornece nutrientes e recolhe metabólitos

Funcionamento

• pré-carga : tensão na parede do VE antes da contração -
• complacência ventricular - quanto mais complacente maior a entrada de volume
• volume sanguíneo - quanto maior volume, maior a pré-carga
• pós - carga- pressão que o VE precisa vencer para ejetar sangue do sistema arterial
• pressão arterial sistêmica - quanto maior essa, maior será a pos-carga.
• inotropismo: força de contração de VE

microcirculação 

• coração ejeta sangue para os vasos, ao longo da passagem esse perde pressão e velocidade, de forma que, chega ao capilar com baixa pressão e baixa velocidade. Isso é ideal para manter uma pressão basal, que realiza a perfusão tecidual de maneira apropriada.
• fisiopatologia 
• alteração em algumas dessa características é suficiente para o paciente entrar em choque.

Choque Hipovolêmico

"pré-carga reduzida em causa suspeita/conhecida"

Causas

• Hemorragias: sangramentos

1.  interno - não visual
2.  externo - visíveis (mais fácil de tratar)

• depleção de volume: perda de volume/plasma

1. perda de agua e sódio (desbalanço neste meio)

• balanço entre secreção e reabsorção (intestino) -  (diarreia é uma causa de morte en países subdesenvolvidos)
• balanço entre filtração e reabsorção (sistema excretor) - (diurese osmótica - alta osmolalidade sanguínea, chega sangue para s rins em alto volume com muita agua ao redor. e uso de diuréticos - prolongados ou em doses excessivas, isso causa perda de água)
• quebra da barreira natural - queimaduras ou exsudatos extensos

manifestações

• De forma geral, as manifestações ocorrem por a causa ou por a consequência do choque, já que ele exclusivamente não tem seus próprios sinais e sintomas.
• ocorrem por 3 variáveis principalmente:

1. Esgotamento de volume - má perfusão tecidual associado a hipovolemia

• cansaço, fadiga, tontura, sede, dor torácica/abdominal, disfunção cerebral, mesentérica ou cardíaca (casos graves) (repercussão no SNC)

2. perda de fluido

• vômitos, diarreia, poliuria, queimaduras.

3. distúrbios hidroeletrolíticos

• fraqueza muscular, poliuria, taquipneia, confusão e irritabilidade, letargia, convulsões.

Exame físico e complementar

• Tugor aumentado, pele seca
• hipotensão postural, queda progressiva da PA
• pulsos filiformes
• elasticidade alterada da pele
• se perda primária de água: hipernatremia
• se perda conjunta de sódio e agua: hiponatremia
• aumento da ureia e creatinina - má perfusão renal
• 
  
• diagnóstico basicamente clínico
• auxiliares - queda do sódio na urina ao EAS e compressão da Veia cava inferior beira -leito

Manejo

• identificar e tratar as causas subjacentes do choque
• identificar e tratar distúrbios hidroeletrolíticos
• avaliar e repor déficit de volume, dependendo do tipo de choque (hemorrágico ou não hemorrágico, a forma de repor o sangue se diferencia)
• hemorrágico - repõe com hemoderivado
• não derivados - repõe com cristaloides ou fluidos

Classificar com base na perda

1. perda < 15% do volume, FC normal e PA normal.

2. perda de 15 - 30, FC taquicardia leve e taquipneia, pele fria e hipotensão postural, mas uma PA normal e tempo de enchimento normal

3. perda de 30 - 40 % , repercussão de órgãos, alteração no nível de consciência, taquicardia e taquipneia mais elevadas

4.  mais de 40 % . todos os sinais alteradas e pode evoluir ao coma

Choque hemorrágico

• reconhecer e reverter lesões graves 
• conter sangramentos (não adianta repor sangue sem conter sangramento, a pressão direta é essencial para estancar a hemorragia externa e interna comprime ou grampeia o vaso, obter acesso calibrosos e a fluido terapia com cristaloide como tratamento aguda, tratamento definitivo é com transfusão)
• restabelecer volumes
• manter oferta de oxigênio

Choque não hemorrágico

• repõe-se, principalmente, com cristaloides, sendo que o que determina qual será é o tipo e as causas do choque, ou seja, a escolha é individual.

Choque \Cardiogênico

"Incapacidade da bomba cardíaca de fornecer débito cardíaco para comanda do organismo"

• Diversas etiologias, nem sempre a ejeção de sangue estará reduzida, as vezes a atividade metabólica está elevada, assim, a bomba tenta elevar frequência e debito, mas mesmo assim não é compatível com a demanda do organismo.
  

Principais causas

• IAM 
• Queda da atividade miocárdica pela sepse - choque séptico
• Valvulopatias
• Arritmias - Frequência elevado, frequência baixa.
• Insuficiência Cardíaca

Características

• Para o paciente evoluir para um Choque cardiogênico, antes ele precisa ter no mínimo 40% do comprometimento de ventrículo esquerdo.
• Resposta de SNA e SRAA
• taquicardia -  afim de ejetar mais volume por minuto - aumenta trabalho do coração = piora do quadro de falência
• Vasoconstrição reflexa - aumento de pós- carga = aumento do trabalho miocárdico
• retenção de sódio e agua associado ao sistema renina angiotensina aldosterona = aumento de volume
• Para isso, que existe medicações que evitam essas 3 características

sinais e sintomas 

•  baixa débito

• graus variáveis de congestão pulmonar
• congestão - edema de MMII, anasarca, edema agudo de pulmão....
  

classificação de KILLIP
"embasada em critérios clínicos - com base na repercussão."

1. Sem sinais de congestão
2. B3 estertores basais
3. EAP - edema agudo de pulmão
4. choque cardiogênico

• diagnóstico clinico, com recurso adicional do ecocardiograma beira lento, com o objetivo de avaliar disfunção de parede ou valvular, já que visualizamos problemas ali.

Abordagem

• lembrando que, todo paciente com choque precisa ser monitorado, ou seja, é um paciente de UTI.
• Suporte ventilatório
• proteger VA
• manter oferta apropriada de oxigênio
• tratar IRpA - EAP cardiogênico
• Suporte hemodinâmico
• pode ocorrer com hipovolemia - choque misto - caso eu oferte volume o paciente fica congesto, caso não oferte o paciente continue em choque, por isso, é necessário ofertar, mais em baixos volumes e com um cuidado a mais, quando percebemos descompensação pulmonar imediatamente paro a incisão de volume e inicio as medidas para congestão (diuréticos, morfina, oxigenoterapia e vasodilatadores).
  

Drogas usadas

• Inotrópicos - associar com vasopressores, dopamina em dose mínima, dobutamina se índice cardíaco baixo, alta PCP ou PAD limítrofe.
• Choque cardiogênico - usa-se dobutamina em conjunto de noradrenalina - melhor hemodinâmica
• Bomba de balão intra aórtico - casos individuais
• terapia de reperfusão ou revascularização - tirar o paciente do choque 
• tratar a causa do choque, caso seja um IAM trata-lo antes.