Neurofisiologia da Dor

"A dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual real, potencial ou descrita nos termos dessa lesão. A dor é sempre subjetiva"

• A dor esta presente quando temos dano tecidual, antes de ter uma lesão e até mesmo emocional, já que está atrelada com experiencia, cultura, condições de trabalho,  condições cognitivas, sensação.
• fatores que influencia diretamente na percepção da dor 
• A dor é uma experiencia que se expressa e se reconhece por determinados padrões de comportamento 
• Dor é uma combinação de sensações subjetivas que acompanham a ativação de nociceptores
• nocicepção - capacidade de perceber estimulo que pode ser lesivo ou não
• dor - como eu interpreto os nociceptores 
• nem sempre interpretamos a dor como algo doloroso, como a dor muscular tardia, por exemplo.

Origem da dor

• somática - tecidos cutâneos ou profundos
• visceral - vísceras torácicas, abdominais e pélvicas
• neuropática - sistema nervoso central ou periférico 
• psicogênica - variáveis psicológicas - bandeira amarela - pior prognóstico
• a dor frequentemente é mista - avaliação do tipo de dor é fundamental para estabelecer os métodos de tratamento e também o prognóstico 

Percepção da dor 

Percepção real de possibilidade ou lesão tecidual - especifica 

• realmente há lesão, ou uma grande possibilidade de lesão
• substrato neural possui características fisiológicas e anatômicas definidas
• dor: percepção de incomodo ocorre após o estímulo doloroso 

Estado sensorial de desagrado - inespecífica

• não identificamos o tecido causador da dor
• uma dor sem relação somato visceral 
• sensação da dor ocorre devido ao componente afetivo 
• percepção de lesão ou da ameaça tecidual por si só não, dor
• a  maioria das dores lombares são desse grupo

Dor, tipos: 

• Dor aguda 
• associada a algum tipo de lesão tecidual 
• associada a dores somatoviscerais 
• importante veiculo de informação que algo está errado no organismo
• curável com medicamentos e intervenções físicas - TENS
• gera stress, ansiedade e algumas vezes depressão 
• sua tendencia é não ter relação grande com as dores psicogênicas

• Dor crônica 
• em algum momento já foi aguda
• dura mais que 3 meses - passa de aguda para crônica 
• associada ou não a algum tipo de lesão tecidual
• extremamente maléfica ao organismo
• há alterações no sono, libido, peso, apetite, relações sociais, familiares e profissionais. Há alterações metabólicas
• diminuição de concentração
• incapacidade funcional

 Transmissão da dor 

1. Estimulo nociceptivo - algo de errado
2. ativação dos neurônios aferentes - chegam ao corno posterior da medula
3. percepção da dor a nível periférico - falando de MMII
4. reflexos em ação - retirada, pular, correr, 
5. estimulo nociceptivo só é caracterizado como dor quando chegar no cérebro ( sai da medula para o trato espinho talâmico até o tálamo - no córtex é decidido se há dor ou não), através de experiencias sociais, psicológicas, culturais....
6. a dor e o nível desta no individuo, é individual de cada um 

Sistema de transmissão da dor 

• liberação de marcadores químicos ao sentir o impulso nociceptivo - prostaglandinas, ácidos ara cônicos -liberação da substância P  = excita os neurotransmissores da dor - percepção da dor 
• quanto mais substância P, maior chance de senti dor , sendo que essa substância está presente nas células do corno posterior da medula e nas camadas marginais do corno posterior - onde o estimulo de dor chega
• essa transmissão é feita através de axônios - neurônios 
• transdução nos terminais periféricos leva a potenciais de ação nos axônios, chegando na medula
• a velocidade que o estimulo é levado por os axônios depende do diâmetro da fibra e da sua capacidade de condução da fibra
• 80 % dos axônios cutâneos são desmielinizados - não tem velocidade alta de perceber o estimulo
• a  maioria dos estímulos nocivos são transmitidos através de neurônios que tenham pouca velocidade de condução
• condutores mielinizados : < diâmetro
• estimulo nocivo: todas as fibras, independente do diâmetro são ativadas
• estimulo intenso - todas os neurônios periféricos / fibras são ativados, mas as mais ativadas são as fibras aferentes primárias, estas não tem capacidade grande de condução - vias lentas
• mecanismo de ação do TENS - seleciona fibras desmielinizadas de maior diâmetro (mais rápidas), esse estimulo chega antes no cérebro, fazendo com que a dor não chegue antes, pois o cérebro só recebe um estímulo de cada vez, assim, não há percepção do estímulo da dor, ou seja, é uma corrido da corrente eletrica contra a condução da dor(lenta), e logicamente o mais rápido ganha.

Sensibilização

• cérebro é mais sensível a dor do que outros que não apresentem esta característica
• normalmente ocorre quando a dor  persiste = dor crônica 
• após lesões a sensação de dor persiste, mesmo após o tecido já esteja reparado
• liberação de substâncias que destroem e degradam enzimas simultaneamente
• neste caso, o nosso objetivo é dessensibilizar esta região
• despolarização prolongada da membrana e excitação constante das fibras de dor 
• muitas vezes, os indivíduos começam a perceber estímulos não dolorosos como dolorosos, por que o cérebro está muito sensível, isso só é alterado quando estimulamos a começar a interpretar os estímulos novamente, expondo-os aos estímulos de forma gradual
• por exemplo, o paciente percebe o frio como doloroso, expor ao frio até se acostumar
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Sistemas de controle da dor 

1. periférico

• teoria das comportas - estímulos da dor, quando realizo um estimulo mais rápido este se passa na frente do doloroso, dai a janela se fecha e a dor não acontece
• a maioria dos estímulos dolorosos são transmitidos através de fibras lentas, Amielínicas, tipo C - são mais lentas quando comparadas as fibras mielínicas, do tipo A - usadas pelas correntes e outras técnicas de analgesia, a interpretação destas são mais rápidos no tálamo, já que este não é capaz de interpretar  estímulos ao mesmo tempo, assim as portas se fecham para o estimulo da dor, as fibras rápidas também, ativam a substância gelatinosa que inibe os estímulos de dor no tálamo.

1. central

• liberação de opioides endógenos - produzidos pelo próprio individuo 
• o SNC produzem endorfinas que tem propriedade basicamente como s drogas que usamos para analgesia, existe uma rede mediada por endorfinas cujo intuito é modular a dor, por isso não sentimos muito dor e por muito tempo, aquilo é equilibrado para aguentarmos

Dor aguda vs Dor crônica: tratamento

• Através do modelo de atuação de tratamento Biopsicossocial, que leva em consideração variaves biológicas, social e psicológica. Tratamos o individuo como um todo, não apenas nas lesões teciduais e anatômicas.

Dor aguda

• alerta
• bem delineada - tempo que acaba
• controle adequado
• fisiopatologia compreendida
• alterações neurovegetativas

Dor crônica 

• a dor aguda pode se tornar crônica , onde os fatores psicológicos e sociais são mais levados em conta, não deixando de lado o anatômico 
• fatores orgânicos
• fatores psíquicos
• fatores externos
• experiencia corporal
• experiencia mental
• experiencia social

"A dor é um aspecto da consciência corporal que envolve a ativação das áreas do cérebro que processam informações sensoriais e das que envolvem cultura, memoria, emoção e associação. (sistema limbico)"

Neuromodulação - capacidade do cérebro de interpretar e perceber os estímulos  e dar uma resposta de mais ou menos dor.

1. DESMISTIFICANDO A NEUROFISIOLOGIA DA DOR -  ASPECTOS CLÌNICOS, Prof. João Barboza - Fisioterapeuta